อันที่จริง บันทึก SOAP เป็นเครื่องมือที่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขใช้เพื่อบันทึกเวชระเบียนของผู้ป่วยและแจ้งให้บุคลากรทางการแพทย์อื่นทราบ หากจำเป็น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มีหลายส่วนที่ต้องกรอกในเร็กคอร์ด SOAP คือส่วน Subjective (S), Objective (O), Assessment (A) และ Planning (P) เนื่องจากบันทึก SOAP ในภายหลังจะถูกโอนจากผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์คนหนึ่งไปยังอีกคนหนึ่ง โปรดใช้ภาษาที่ชัดเจนและตรงไปตรงมาเมื่อกรอกข้อมูล การให้ข้อมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับการวินิจฉัยและสุขภาพของผู้ป่วยจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาพยาบาลที่ดีที่สุดอย่างไม่ต้องสงสัย!
ขั้นตอน
ส่วนที่ 1 จาก 5: การกรอกข้อมูลในส่วนอัตนัย
ขั้นตอนที่ 1. ถามอาการของผู้ป่วย
ขอให้ผู้ป่วยแบ่งปันข้อร้องเรียนเพื่อให้คุณสามารถระบุอาการที่พวกเขาประสบได้ ขุดข้อมูลเกี่ยวกับข้อร้องเรียนหลักของผู้ป่วยและวางไว้ที่ด้านบนสุดของบันทึก SOAP ทันที หัวหน้าร้องเรียนของผู้ป่วยหรือหัวหน้าร้องเรียน (CC) สามารถช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ วิเคราะห์โครงร่างของสภาพของผู้ป่วยที่สรุปไว้ในบันทึก SOAP
- ในส่วนอัตนัยของบันทึก SOAP คุณต้องจดอาการต่างๆ ที่ผู้ป่วยกำลังประสบและการรักษาทุกรูปแบบที่ผู้ป่วยได้รับ
- ปัญหาทางการแพทย์ทั่วไปบางประการที่ผู้ป่วยพบ ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก ความอยากอาหารลดลง และหายใจถี่
- หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม คุณอาจขอข้อมูลเพิ่มเติมจากคู่หูหรือญาติของผู้ป่วย
เคล็ดลับ:
หากผู้ป่วยบ่นถึงอาการหลายอย่างพร้อมกัน ให้ใส่ใจกับอาการที่มีคำอธิบายโดยละเอียดที่สุดเพื่อระบุข้อร้องเรียนหลักของพวกเขา
ขั้นตอนที่ 2 ใช้ตัวย่อ OLDCHARTS เพื่อรับข้อมูลที่เป็นประโยชน์จากผู้ป่วย
ในโลกการแพทย์ระหว่างประเทศ OLDCHARTS เป็นระบบช่วยจำที่บุคลากรทางการแพทย์ใช้เพื่อจดจำคำถามที่จำเป็นต้องถามผู้ป่วย หลังจากถามคำถามหลักที่สรุปไว้ใน OLDCHARTS แล้ว ให้เขียนคำตอบของผู้ป่วยเพื่อให้สามารถจัดการบันทึก SOAP ได้ดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง OLDCHARTS เป็นตัวย่อสำหรับ:
- เริ่มมีอาการ: ผู้ป่วยรู้สึกเป็นครั้งแรกเมื่อไร?
- ที่ตั้ง: หัวหน้าร้องเรียนของผู้ป่วยอยู่ที่ไหน?
- ระยะเวลา: ผู้ป่วยรู้สึกได้ถึงการร้องเรียนหัวหน้านานแค่ไหน?
- ลักษณะเฉพาะ: ผู้ป่วยจะอธิบายข้อร้องเรียนหลักของเขาอย่างไร?
- ปัจจัยบรรเทาหรือทำให้รุนแรงขึ้น: มีปัจจัยที่ปรับปรุงหรือทำให้การร้องเรียนหลักของผู้ป่วยแย่ลงหรือไม่?
- การฉายรังสี: ข้อร้องเรียนหลักของผู้ป่วยปรากฏเพียงจุดเดียวหรือเกิดขึ้นเป็นระยะ ๆ หรือไม่?
- รูปแบบชั่วขณะ: ข้อร้องเรียนหลักมักปรากฏในเวลาที่กำหนดหรือไม่?
- ความรุนแรง: ในระดับ 1-10 (10 คือแย่ที่สุด) มาตราส่วนการร้องเรียนหลักของผู้ป่วยคืออะไร?
ขั้นตอนที่ 3 รวมประวัติครอบครัวของผู้ป่วยและ/หรือประวัติทางการแพทย์
ถามว่ามีประวัติทางการแพทย์หรือการผ่าตัดในครอบครัวของผู้ป่วยหรือไม่ หากเป็นเช่นนั้น ให้ระบุวันที่วินิจฉัยผู้ป่วยและ/หรือชื่อของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดด้วย จากนั้นให้ระบุด้วยว่าครอบครัวของผู้ป่วยมีอาการคล้ายคลึงกันหรือไม่เพื่อยืนยันหรือขจัดความเป็นไปได้ที่จะเกิดปัญหาทางพันธุกรรม
ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณใส่เฉพาะรายละเอียดที่สำคัญต่อผู้ป่วยเท่านั้น กล่าวอีกนัยหนึ่งคืออย่าใส่ประวัติทางการแพทย์ของครอบครัวโดยละเอียดของผู้ป่วยหากข้อมูลไม่เกี่ยวข้อง
ขั้นตอนที่ 4 ระบุชื่อและ/หรือประเภทของยาที่ผู้ป่วยกำลังใช้อยู่
ถามว่ามียาที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์หรือยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เพื่อรักษาอาการร้องเรียนหลักหรือไม่ หากมี ให้จดชื่อยา ขนาดยา วิธีรับประทานยา และความถี่ในการรับประทานยา หากผู้ป่วยกำลังใช้ยาหลายชนิด โปรดจดทีละรายการ
ตัวอย่างเช่น คุณอาจเขียนว่า: ไอบูโพรเฟน 200 มก. รับประทานทุกๆ 6 ชั่วโมงเป็นเวลา 3 วัน
ส่วนที่ 2 จาก 5: การกรอกวัตถุประสงค์
ขั้นตอนที่ 1 บันทึกสัญญาณชีพของผู้ป่วย
ตรวจสอบชีพจร การหายใจ และอุณหภูมิร่างกายของผู้ป่วย จากนั้นเขียนผลลัพธ์ลงในบันทึก SOAP หากผลลัพธ์สูงหรือต่ำกว่าขีดจำกัดปกติ ให้ตรวจสอบอีกครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าผลลัพธ์นั้นแม่นยำจริงๆ โปรดจำไว้ว่า การวัดสัญญาณชีพต้องทำด้วยวิธีการที่ถูกต้อง เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์คนอื่นๆ สามารถเข้าใจได้ทันทีด้วยการมองเพียงครั้งเดียว
ส่วนวัตถุประสงค์ของบันทึก SOAP หมายถึงข้อมูลที่คุณวัดและรวบรวมจากผู้ป่วย
ขั้นตอนที่ 2 จดข้อมูลต่าง ๆ ที่คุณได้รับจากผลการตรวจร่างกาย
โดยเฉพาะตรวจสอบพื้นที่ร้องเรียนของผู้ป่วยเพื่อให้คุณสามารถเขียนผลความปลอดภัยโดยละเอียดในบันทึก SOAP แทนที่จะจดอาการของผู้ป่วย ให้มองหาสัญญาณที่เป็นรูปธรรมผ่านขั้นตอนการตรวจร่างกาย ในท้ายที่สุด ให้กลับไปตรวจสอบให้แน่ใจว่าเนื้อหาในบันทึก SOAP ของคุณมีความชัดเจนและเรียบร้อย เพื่อไม่ให้บุคลากรทางการแพทย์คนอื่นสับสนเมื่ออ่าน
ตัวอย่างเช่น แทนที่จะเขียนว่า “ปวดท้อง” คุณสามารถเขียนว่า “ปวดท้องตอนล่างเมื่อกดบริเวณนั้น”
เคล็ดลับ:
ขอแนะนำให้คุณจดข้อสังเกตของคุณไว้ในแผ่นงานแยกต่างหาก เพื่อให้เนื้อหาของบันทึก SOAP เป็นระเบียบและมีการจัดการที่ดี
ขั้นตอนที่ 3 ระบุผลการตรวจพิเศษที่ดำเนินการโดยผู้ป่วย
แม้ว่าจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการร้องเรียนจริงๆ แต่คุณอาจต้องทำการทดสอบเพิ่มเติม เช่น การสแกนด้วยเอ็กซ์เรย์หรือการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) หากผู้ป่วยได้รับการตรวจเพิ่มเติม ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผลลัพธ์นั้นรวมอยู่ในบันทึก SOAP เนื่องจากอาจส่งผลต่อกระบวนการบำบัดของพวกเขาในภายหลัง
แนบผลการสแกน รวมทั้งภาพถ่าย และ/หรือข้อมูลการตรวจผู้ป่วยจากห้องปฏิบัติการ เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ท่านอื่นๆ มองเห็นได้
ส่วนที่ 3 จาก 5: การกรอกส่วนการประเมิน
ขั้นตอนที่ 1 บันทึกการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในสภาพทางการแพทย์ของผู้ป่วย
หากผู้ป่วยได้ปรึกษากับคุณ หรือหากพวกเขาได้พบแพทย์คนอื่น มีโอกาสที่บันทึก SOAP ที่บันทึกประวัติการรักษาของพวกเขา งานต่อไปของคุณคือการระบุการเปลี่ยนแปลงในการร้องเรียนทางการแพทย์ของผู้ป่วย จากนั้นให้สังเกตผลกระทบด้านลบหรือด้านบวกของวิธีการรักษาก่อนหน้านี้ของผู้ป่วย
ตัวอย่างเช่น หากผู้ป่วยเคยได้รับใบสั่งยายาปฏิชีวนะมาก่อน ให้สังเกตการลดอาการบวมที่ผู้ป่วยประสบ
ขั้นตอนที่ 2 ระบุปัญหาทางการแพทย์ของผู้ป่วยตามลำดับที่มีนัยสำคัญ
หากผู้ป่วยมีข้อร้องเรียนหลายรายการพร้อมกัน ให้พยายามเรียงตามลำดับความรุนแรง โดยข้อร้องเรียนที่ร้ายแรงที่สุดจะอยู่ด้านบนสุดของรายการ หากเป็นการยากที่จะระบุปัญหาที่ร้ายแรงที่สุด ให้ลองถามผู้ป่วยถึงเรื่องร้องเรียนที่รบกวนจิตใจผู้ป่วยมากที่สุด
ขั้นตอนที่ 3 ระบุการวินิจฉัยทั้งหมดที่คุณทำ
หากคุณพบการวินิจฉัยที่ชัดเจน ให้จดไว้ใต้ปัญหาของผู้ป่วยทันที หากปัญหาแต่ละข้อมีสาเหตุต่างกัน ให้ระบุสาเหตุทั้งหมดเพื่อค้นหาการวินิจฉัยที่เป็นไปได้มากที่สุด จากนั้น อ่านข้อมูลที่คุณระบุไว้ในส่วนอัตนัยและวัตถุประสงค์อีกครั้งเพื่อประเมินสาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุด
หากคุณมีปัญหาในการระบุสาเหตุที่แท้จริง ให้ลองทำการคาดเดาเชิงตรรกะโดยพิจารณาจากข้อมูลทั้งหมดที่คุณพบ
เคล็ดลับ:
ถ้าเป็นไปได้ ให้วินิจฉัยหนึ่งการวินิจฉัยที่ครอบคลุมปัญหาหลายอย่างพร้อมกัน ระบุเงื่อนไขทางการแพทย์ต่าง ๆ ที่อาจโต้ตอบกัน
ขั้นตอนที่ 4 ระบุเหตุผลเบื้องหลังการวินิจฉัยการวินิจฉัยแต่ละครั้ง โดยอ้างอิงจากข้อมูลที่สรุปไว้ในส่วนอัตนัยและวัตถุประสงค์
หากผู้ป่วยมีการวินิจฉัยหลายครั้งพร้อมกัน อย่าลืมให้ข้อสังเกตพิเศษหากการวินิจฉัยใด ๆ รู้สึกขัดแย้งกัน
ให้คำอธิบายของการวินิจฉัยแต่ละครั้งเสมอ เพื่อให้ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์คนอื่นๆ ทราบเหตุผลเบื้องหลังการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาแบบเฉพาะเจาะจง
ส่วนที่ 4 จาก 5: การกรอกในส่วนแผน
ขั้นตอนที่ 1 รวมข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจทุกรูปแบบที่ผู้ป่วยต้องทำ
อ่านการวินิจฉัยที่คุณเขียนอีกครั้งในส่วนการประเมินของบันทึก SOAP และพิจารณาว่าจำเป็นต้องมีการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัยหรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ให้ทำรายการการตรวจทุกรูปแบบที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยแต่ละครั้งตามลำดับที่มีนัยสำคัญ
- ตัวอย่างเช่น คุณอาจจำเป็นต้องมีขั้นตอนการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือการตรวจเอ็กซ์เรย์เพื่อหาสาเหตุที่แท้จริงของปัญหาทางการแพทย์
- รวมข้อมูลเกี่ยวกับขั้นตอนที่ผู้ป่วยต้องดำเนินการหลังจากทำการตรวจพิเศษ ทั้งในกรณีที่ผลลัพธ์เป็นบวกหรือลบ
ขั้นตอนที่ 2 เขียนวิธีการรักษาหรือวิธีการรักษาที่ผู้ป่วยควรลอง
หากคุณรู้สึกว่าผู้ป่วยต้องการการฟื้นฟู เช่น การบำบัดทางจิตหรือทางกายภาพ อย่าลืมใส่ข้อมูลนี้ด้วย ในทางกลับกัน หากผู้ป่วยเพียงต้องการใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง ให้ระบุชนิดของยาที่ต้องการพร้อมกับปริมาณและระยะเวลาในการรักษา
บางครั้งจำเป็นต้องทำการผ่าตัดหากอาการของผู้ป่วยรุนแรงเพียงพอ
ขั้นตอนที่ 3 รวมผู้อ้างอิงเพื่อขอคำปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญ หากจำเป็น
หากประเภทของการรักษาหรือการรักษาที่ผู้ป่วยต้องการไม่สอดคล้องกับสาขาความรู้ของคุณ โปรดรวมการส่งต่อไปยังแพทย์เฉพาะทางที่ผู้ป่วยต้องการไปพบ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แนะนำชื่อผู้เชี่ยวชาญที่เหมาะสมในการวินิจฉัยแต่ละครั้ง หากไม่มีการระบุสาเหตุเฉพาะ เพื่อให้ผู้ป่วยทราบว่าจะไปที่ไหนต่อไป
ส่วนที่ 5 จาก 5: การตั้งค่ารูปแบบบันทึก SOAP
ขั้นตอนที่ 1 ระบุอายุ เพศ และข้อร้องเรียนของผู้ป่วยที่จุดเริ่มต้นของบันทึก
ที่ด้านบนสุดของบันทึก SOAP ให้ระบุอายุและเพศของผู้ป่วย ตามด้วยคำร้องเรียนทางการแพทย์ ด้วยวิธีนี้ ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์อื่นๆ ต้องดูบันทึกของคุณเพียงครั้งเดียวเพื่อระบุการวินิจฉัยทางการแพทย์ของผู้ป่วยและการรักษาที่เป็นไปได้
ตัวอย่างเช่น คุณสามารถเขียนว่า “ผู้หญิงอายุ 45 ปีมีอาการปวดท้องน้อย” เพื่อเปิดบันทึก SOAP
ขั้นตอนที่ 2 ตรวจสอบให้แน่ใจว่าลำดับของเนื้อหาในบันทึก SOAP นั้นถูกต้อง
ซึ่งหมายความว่าข้อมูลผู้ป่วยทั้งหมดที่คุณได้รับจะต้องถูกบันทึกในรูปแบบอัตนัย-วัตถุประสงค์-การประเมิน-การวางแผน ดังนั้นบุคลากรทางการแพทย์คนอื่นๆ ที่อ่านข้อความนี้จะไม่หลงทาง หากคุณต้องการ แทนที่จะจดบันทึกในรูปแบบประโยค คุณสามารถใช้สัญลักษณ์แสดงหัวข้อย่อยได้ ไม่ว่าคุณจะใช้รูปแบบใดก็ตาม ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผลลัพธ์มีความชัดเจน รัดกุม และอ่านง่าย
โดยทั่วไป ไม่มีกฎเกณฑ์เกี่ยวกับรูปแบบหรือความยาวของเนื้อหา ตราบใดที่ลำดับของเนื้อหาในบันทึก SOAP เป็น Subjective-Objective-Assessment-Planning
เคล็ดลับ:
ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคำย่อทางการแพทย์หรือศัพท์แสงที่คุณใช้นั้นง่ายต่อการเข้าใจสำหรับผู้อ่านจากทุกสาขาอาชีพ
ขั้นตอนที่ 3 เขียนหรือพิมพ์บันทึกย่อ SOAP ในรูปแบบที่ทำงานของคุณต้องการ
คลินิกส่วนใหญ่ใช้ระบบบันทึกดิจิทัลโดยใช้แบบฟอร์มออนไลน์เพื่อทำให้กระบวนการกรอกและเผยแพร่บันทึก SOAP ง่ายขึ้น อย่างไรก็ตาม ยังมีบางแห่งที่กำหนดให้พนักงานต้องสร้างเรกคอร์ด SOAP ด้วยตนเอง ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณปฏิบัติตามรูปแบบที่กำหนดโดยที่ทำงานของคุณเสมอเพื่อให้จัดการผลลัพธ์ได้ง่ายขึ้น
เคล็ดลับ
อันที่จริง การเขียนบันทึก SOAP นั้นไม่มีขีดจำกัดยาวหรือสั้น ที่สำคัญที่สุด โน้ตควรมีข้อมูลที่จำเป็นทั้งหมดและอ่านง่าย
คำเตือน
- จัดระเบียบทุกส่วนในบันทึก SOAP เพื่อให้เป็นระเบียบและอ่านง่าย วิธีนี้จะทำให้คนอื่นไม่สับสนเมื่ออ่านเวชระเบียนของผู้ป่วยที่คุณสร้างขึ้น
- เพื่อไม่ให้คนอื่นสับสนเมื่ออ่านบันทึกย่อ SOAP ของคุณ อย่าใช้ตัวย่อหรือตัวย่อมากเกินไป
